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Gesetzliche Pflegeversicherung - Pflegereform

Die neue Pflege und die neue Begutachtung - Das erste Pflegestärkungsgesetz - Das zweite Pflegestärkungsgesetz

Die neue Pflege und die neue Begutachtung

Die Begutachtung

Das neue Begutachtungsinstrument

Um künftig den Pflegebedarf zu ermitteln, schätzt ein Gutachter in sechs Lebensbereichen bzw. sogenannten Modulen den Grad der Selbstständigkeit anhand von 64 Kriterien ein. Dabei wird geschaut, in welchem Ausmaß eine pflegebedürftige Person sich noch selbst ohne fremde Hilfe versorgen kann. Der Gutachter vergibt pro Kriterium Punkte, die in die Gesamtpunkte des Moduls einfließen. Die nach dem alten Verfahren bekannte Minutenzählerei ist vorbei. Der Gutachter ermittelt nicht länger einen in Minuten gemessenen Hilfebedarf, sondern beurteilt, wie sehr die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des Antragstellers zur Bewältigung des Alltages eingeschränkt sind. Für den Gutachter ist dabei auch nicht von Bedeutung, ob die Selbstständigkeit durch körperliche, geistige oder psychische Einschränkungen beeinträchtigt bzw. welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden.

Ansprechpartner
Katrin Musche
Katrin MuscheBeratung Krankenversicherung
Tel.
030 206732-148
Fax
030 206732-312
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Beispielsweise fragt der Gutachter danach, wie ein Mensch Treppensteigen kann. Geht er

  • Selbstständig (ohne Hilfe in aufrechter Position)
  • überwiegend selbstständig (Hilfe nur wegen Sturzrisiko)
  • überwiegend unselbstständig (Hilfe durch Stützen oder Festhalten einer Person)
  • unselbstständig (muss getragen werden, Eigenbeteiligung nicht möglich)?

Abhängig von dem Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten wird ein Punktwert zugeordnet. Die Einzelpunkte der Module werden addiert und durch die unterschiedliche prozentuale Gewichtung zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen stufen die Gutachter in einen der fünf Pflegegrade ein.

Wenn der Pflegefall eingetreten oder absehbar ist, sollte ein formloser Antrag bei der zuständigen Pflegeversicherung gestellt werden. Der IPV unterstützt Sie gern dabei. Die Höhe der Leistungen für den Pflegebedürftigen hängt dann von dem bewilligten Pflegegrad ab.

Wie wird eine Begutachtung ablaufen und kann man sich darauf vorbereiten?

Sobald ein Antrag bei der zuständigen Pflegeversicherung auf die Zuordnung zu einem Pflegegrad und somit auf Leistungen gestellt wurde, wird ein Termin mit einem Gutachter vereinbart.
Die Begutachtung findet in der Regel im häuslichen Wohnbereich des Antragstellers statt. Der Gutachter wird dann mithilfe eines Fragenkatalogs die Einschränkungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten ermitteln. Er fragt nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen und macht sich ein Bild davon, welche Verrichtungen im täglichen Leben noch selbstständig erledigt werden können und wobei Unterstützung bzw. Hilfe benötigt wird. Zum einen beurteilt der Gutachter die körperlichen Funktionsfähigkeiten, zum anderen aber auch, ob psychomentale Einschränkungen vorliegen. Auch die häusliche Pflegesituation sowie das soziale Umfeld werden begutachtet. Hierbei wird der Gutachter bereits Vorschläge für geeignete Maßnahmen unterbreiten, die die Pflegesituation verbessern können bzw. eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit vermeiden sollen.
Wenn die Begutachtung abgeschlossen ist, prüft der Pflegeversicherer das erstellte Gutachten und entscheidet, ob eine Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgen kann.

Um sich auf eine Begutachtung vorzubereiten, ist es sinnvoll, im Vorfeld ein Pflegetagebuch zu führen. Dort sollte täglich eingetragen werden, wobei Hilfe benötigt wird und wie die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten bei der Bewältigung des Alltags eingeschränkt sind. Außerdem sind Informationen über einzunehmende Medikamente, zum Einsatz kommende Hilfsmittel etc. wichtig. So kann sich der Gutachter einen besseren Einblick in die Pflegesituation verschaffen. Ein Muster eines Pflegetagebuches können Sie gern bei uns anfordern. Auch die Anwesenheit der pflegenden Person bei der Begutachtung ist empfehlenswert, da diese eine realistische Schilderung der aktuellen Pflegesituation vornehmen kann.

Private Vorsorge für den Pflegefall – Weiterhin eine sinnvolle Ergänzung

Trotz der Pflegereform und den damit in vielen Fällen einhergehenden Leistungsverbesserungen für die Pflegebedürftigen werden diese Pflegeleistungen auch künftig nicht reichen, um alle Pflegekosten zu decken.

Wenn das eigene Einkommen oder Vermögen nicht ausreicht, um die Kosten der Pflege und des täglichen Lebens zu tragen, hilft eine Pflegezusatzversicherung, diese Lücke zu schließen. Auch eine mögliche Unterhaltsverpflichtung von Angehörigen (z.B. Elternunterhalt, siehe IPV-Report 01_2016) kann mit einer Zusatzversicherung vermieden werden.

Möglichkeiten der Absicherung durch eine private Pflegezusatzversicherung

  • Pflegetagegeldversicherung 
    Bei dieser Versicherungsform erhalten Sie im Falle der Pflegebedürftigkeit ein Pflegetagegeld. Wie hoch dieses Pflegetagegeld sein soll, legen Sie bei Abschluss der Versicherung selber fest.
  • Pflegekostenversicherung
    Die Pflegekostenversicherung knüpft an die Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung an. Nachgewiesene Pflegekosten werden in der Regel nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung im tariflichen Rahmen erstattet.
  • Pflegerentenversicherung
    Je nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit erhalten Versicherte eine unterschiedlich hohe Rente.

Haben Sie Fragen? Wir freuen uns über Ihren Anruf. 

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Sechs Lebensbereiche bzw. Module
Die fünf Pflegegrade -Tabelle
Die fünf Pflegegrade

Zweites Pflegestärkungsgesetz

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Praxis umgesetzt.

Das Gesetz tritt am 01. Januar 2016 in Kraft und das neue Begutachtungsverfahren sowie die Umstellung der Leistungsbeträge der Pflegeversicherung werden zum 1. Januar 2017 wirksam.

Was ändert sich?

Leistungsverbesserungen bereits zum 1. Januar 2016:

  • Verbesserung der Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen
  • Verbesserung der ärztlichen Versorgung von Pflegeheimbewohnern durch das Hospiz- und Palliativgesetz
  • Stärkung des Grundsatzes „Medizinische Rehabilitation vor Pflege“ (Verhinderung bzw. Verzögerung des Eintritts von Pflegebedürftigkeit durch Rehabilitationsleistungen)
  • Erbringung von primärpräventiven Leistungen in stationären Pflegeeinrichtungen durch die Pflegekassen
  • Weiterentwicklung der Qualitätsmessung, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der Pflege durch Überarbeitung des so genannten Pflege-TÜV
  • Nicht dauerhaft Pflegebedürftige erhalten nach einer Krankenhausbehandlung Anspruch auf Übergangspflege (häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe sowie Kurzzeitpflege) als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Änderungen ab 01. Januar 2017

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff bzw. fünf Pflegegrade

Künftig sollen körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und einbezogen werden. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit, wobei der Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Bereichen gemessen werden sollen. Die sechs Bereiche sind:

  1. Mobilität (z.B. körperliche Beweglichkeit wie Fortbewegung im Wohnbereich)
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. Sachverhalte erfassen und begreifen, Gespräche führen etc.)
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.B. Ängste, aggressives Verhalten gegenüber anderen etc.)
  4. Selbstversorgung (z.B. Ernährung, Körperpflege – wurde bisher der Grundpflege zugeordnet)
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. selbstständige Arztbesuche, Medikamenteneinnahme etc.)
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. selbstständige Gestaltung des Tagesablaufes, selbstständige Teilnahme an kulturellen Veranstaltungen etc.)

Bei der Einstufung in einen Pflegegrad werden die genannten Bereiche unterschiedlich gewichtet. Die bisher angewandten Zeitorientierungswerte spielen dabei keine Rolle mehr. Vielmehr wird jetzt begutachtet, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und wie selbstständig die damit einhergehenden Tätigkeiten ausgeführt werden können.

Dabei kann eine Einstufung in einen der folgenden fünf Pflegegrade erfolgen:

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

 

Mehr Unterstützung für Pflegebedürftige durch Leistungsverbesserungen

Mit den Leistungsverbesserungen soll eine bessere Berücksichtigung der individuellen Pflegesituation und ein Abbau von Unterschieden im Umgang mit körperlichen und geistigen Einschränkungen erreicht werden.

Künftig sollen dem Pflegegrad 1 Menschen zugeordnet werden, die noch keinen erheblichen Unterstützungsbedarf haben, aber beispielsweise eine Pflegeberatung, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, finanzielle Zuschüsse zur Anpassung des Wohnumfeldes oder Pflegekurse für Angehörige benötigen. Bisher haben diese Antragsteller von den Pflegekassen eine Ablehnung erhalten. Neben den nicht abschließend genannten Leistungen soll im Pflegegrad 1 ein Geldbetrag für Erstattung der Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung gestellt werden. Bei vollstationärer Pflege wird bei Pflegegrad 1 ein Zuschuss ebenfalls in Höhe von 125 EUR geleistet. 

Zuordnung von bereits bestehenden Pflegestufen in die künftigen Pflegegrade

Pflegebedürftige, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, werden ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung zum 01. Januar 2017 einem der neuen Pflegegrade zugeordnet. Dabei gilt die Formel: Pflegebedürftige mit körperlichen Einschränkungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz werden automatisch in den nächst höheren Pflegegrad übergeleitet (z.B. von Pflegestufe I in den Pflegegrad 2; von Pflegestufe II in den Pflegegrad 3 usw.). Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz  bzw. geistigen Einschränkungen kommen automatisch in den übernächsten Pflegegrad (z.B. von Pflegestufe 0 in den Pflegegrad 2; von Pflegestufe I in den Pflegegrad 3 usw.).

 

Weitere Veränderungen ab 2017:

  • Anspruch auf zusätzliche Betreuungsangebote in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen
  • Verbesserung der sozialen Absicherung von pflegenden Angehörigen in der Renten-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung
  • Vereinbarung neuer Pflegesätze für die Pflegeheime sowie Prüfung und Anpassung des Personalschlüssels aufgrund des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes und der fünf Pflegegrade
  • Anhebung des Beitragssatzes zur Sozialen Pflegeversicherung um 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 bzw. 2,8 Prozent für Kinderlose

Unter folgenden Link erhalten Sie weitere Informationen zu den Veränderungen in der Pflegeversicherung:

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/2015/psg-ii-bt-verabschiedung.html

Das erste Pflegestärkungsgesetz

Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz erhalten Pflegebedürftige und ihre Angehörigen seit dem 01. Januar 2015 höhere Leistungen und mehr Möglichkeiten zur Betreuung. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick über die verbesserten Leistungen.

Anpassung der Leistungsbeträge

Alle Sach- und Geldleistungen der Pflegeversicherung  wurden um 4 Prozent angehoben. Für Leistungen, die erst mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz in Kraft getreten sind, wird eine Anpassung von 2,67 Prozent für einen Zeitraum von zwei Jahren vorgenommen.

Verbesserung der ambulanten Pflegeleistungen

Viele Pflegebedürftige möchten so lange wie möglich in ihrer vertrauten Umgebung zu Hause gepflegt werden. Zur besseren Unterstützung der häuslichen Pflege werden die Leistungen ausgeweitet und flexibilisiert.

  • Verhinderungs- und Kurzzeitpflege
    Wenn eine zwischenzeitliche Pflege eines Pflegebedürftigen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung notwendig wird, kann die sogenannte Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden.  Dabei kann schon heute der Anspruch auf die Verhinderungspflege hierfür verwendet werden. Somit wären bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege pro Jahr möglich (bisher waren es vier Wochen). Die Pflegekasse leistet dafür künftig bis zu 3.224 EUR.
    In ähnlicher Weise gilt dies dann auch bei der Verhinderungspflege. Ein Anspruch auf Verhinderungspflege besteht, wenn der pflegende Angehörige krank ist oder eine Auszeit braucht und somit eine Pflegekraft oder Vertretung organisieren muss. Künftig sollen Betroffene diese sogenannte Verhinderungspflege bis zu sechs Wochen in Anspruch nehmen können (bisher waren es vier Wochen). Dies geschieht unter Anrechnung  auf den Anspruch auf Kurzzeitpflege. Ergänzend dazu ist es möglich, bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege auf die Verhinderungspflege zu übertragen. Somit leistet die Pflegekasse künftig bis zu 2.418 EUR.
  • Tages- und Nachtpflege
    Künftig kann die Tages- und Nachtpflege neben dem Pflegegeld und/oder ambulanten Sachleistungen in vollem Umfang in Anspruch genommen werden. Eine teilweise Anrechnung der Leistungen aufeinander erfolgt nicht mehr.
  • Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote
    Die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden gestärkt und auf alle Pflegebedürftigen ausgeweitet. Bisher erhielten nur an Demenz Erkrankte 100 oder 200 EUR monatlich. Ab 01.Januar 2015 wurde der Betrag auf 104 oder 208 EUR monatlich angepasst. Einen Anspruch auf diese Betreuungs- und Entlastungsleistungen haben nun auch Personen mit einer rein körperlichen Beeinträchtigung.
    Zu den niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangeboten gehören  beispielsweise Begleitungen bei Spaziergängen, Botengänge aber auch Alltagsbegleiter, die bei der hauswirtschaftlichen Versorgung und der Bewältigung von Alltagsanforderungen im Haushalt helfen. Hierzu zählen auch ehrenamtliche Helfer, die nach Landesrecht anerkannt sind und zum Beispiel beim Gang auf den Friedhof oder beim Behördengang unterstützen.
  • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
    Die Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen wurden gesteigert. Künftig werden pro Maßnahme bis zu 4.000 EUR (bisher 2.557 EUR) erstattet. Bei einer Wohngemeinschaft mit mehreren Pflegebedürftigen kann der Zuschuss bis auf maximal 16.000 EUR (bisher 10.228 EUR) steigen.
    Diese Erhöhung der Zuschüsse ist wichtig, da oft Umbaumaßnahmen wie begehbare Duschen, Abbau von Türschwellen oder rutschhemmende Bodenbeläge es dem Pflegebedürftigen ermöglichen, zu Hause oder in einer Wohngemeinschaft zu bleiben.

Unterstützung der pflegenden Angehörigen

Das Pflegestärkungsgesetz sieht auch eine Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf vor. Wenn ein Beschäftigter kurzfristig Zeit für die Organisation einer neuen Pflegesituation benötigt, kann er für zehn Tage eine Auszeit vom Beruf nehmen. Neu ist, dass für diese Zeit ein Anspruch auf eine  Lohnersatzleistung besteht, die den Verdienstausfall zum großen Teil auffangen soll.

Zusätzliche Betreuungskräfte in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen

In stationären Pflegeeinrichtungen werden künftig die Leistungen verbessert. Die Zahl der zusätzlichen Betreuungskräfte soll um ca. 20.000 erhöht werden. Außerdem sollen künftig alle Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen von den ausgeweiteten Betreuungsangeboten durch zusätzliche Betreuungskräfte profitieren. Bisher waren diese Angebote nur Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (z.B. an Demenz Erkrankten) vorbehalten.

Bessere Unterstützung neuer ambulanter Wohngruppen

Der monatliche Zuschlag für Wohngruppen, den Pflegebedürftige aus der Pflegeversicherung erhalten, wird auf 205 EUR erhöht. Eine solche Wohngruppe muss aus mindestens drei Mitgliedern bestehen. Die Wohngemeinschaft muss eine Pflegekraft beschäftigen, die organisatorische, verwaltende und betreuende Aufgaben übernimmt und die Mitglieder in die Tätigkeiten (z.B. gemeinschaftliches Kochen) einbezieht. Weiterhin gibt es eine Anschubfinanzierung zur Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe bis zu 2.500 EUR je Pflegebedürftigen, begrenzt auf 10.000 EUR je Wohngruppe.

Höhere Leistungen für demenziell Erkrankte

Künftig haben auch Personen der Pflegestufe 0 (Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz) Anspruch auf Leistungen der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege und den Zuschlag für Mitglieder ambulant betreuter Wohngemeinschaften. Außerdem ist es ihnen möglich, die Anschubfinanzierung für ambulant betreute Wohngemeinschaften zu erhalten. Somit haben sie nun Zugang zu allen Leistungen im ambulanten Bereich, die bisher nur Personen mit einer Pflegestufe zustanden.

Pflegebeiträge und Pflegevorsorgefonds

Seit dem 1. Januar 2015 ist der Beitragssatz um 0,3 Prozent gestiegen und beträgt somit 2,35 Prozent bzw. 2,6 für Kinderlose. Die Leistungsverbesserungen werden mit  0,2 Prozent (2,4 Milliarden EUR) jährlich finanziert, wobei der größere Teil in Verbesserungen für die Pflege zu Hause und der restliche Teil in Verbesserungen in Pflegeheimen investiert werden soll.

Die weiteren Einnahmen durch die Beitragserhöhungen (0,1 Prozent) werden einem neu geschaffenen Pflegevorsorgefonds zugeführt. In den kommenden Jahren werden mehr Menschen pflegebedürftig, gleichzeitig werden weniger Beschäftigte in die Pflegeversicherung einzahlen. Dadurch mögliche Beitragssteigerungen sollen mit den Rücklagen aus dem Pflegevorsorgefonds abgefedert werden.

Leistungsbeiträge der einzelnen Pflegegrade ab 2017
Leistungsbeiträge der einzelnen Pflegegrade ab 2017